FORMULARIO DE SOLICITUD DE ANÀLISIS BROMATOLÒGICO PARA INSCRIPCIÒN
PRODUCTO DENOMINADO: ............................................................................................................................
ENVASADO EN (TIPO DE ENVASE) Y EN LAS SIGUENTES CAPACIDADES
:TIPO UNIDAD TIPO UNIDAD
.................................... |_|_|_|_| ............................................. |_|_|_|_|
................ ................... |_|_|_|_| ............................................. |_|_|_|_|
EL PRODUCTO SE ELABORA CON LAS SIGUIENTES MATERIAS PRIMAS O COMPONENTES (ACLARAR LA COMPOSICIÓN CUANTITATIVA SOLO EN EL CASO DE LOS ADITIVOS):
1) .....................................................................................................
2) ...........................................................................................................................
3) ...........................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................
5) ...........................................................................................................................
6) ...........................................................................................................................
7) ...........................................................................................................................
8) ...........................................................................................................................
9) ...........................................................................................................................
10) ..........................................................................................................................
TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
13) LUGAR:
14) FECHA
16) FIRMA Y ACLARACIÓN DEL APODERADO
17) TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: