RABIA URBANA (figura 55): El perro es el principal vector en la rabia urbana. Aproximadamente el 90% de todos los casos de rabia humana en el mundo se debe a perros rabiosos. La infección se transmite de un perro a otro y del perro al hombre y a animales domésticos, por mordeduras. A pesar del desenlace mortal de la enfermedad, la rabia en las ciudades y poblados se mantiene por una importante proporción de perros susceptibles. La gran densidad de perros y su alta tasa de reproducción anual son factores importantes en las epizootias de rabia canina en América Latina y en varios otras regiones geográficas. Otro factor importante en el mantenimiento del virus es el largo período de incubación de la enfermedad en algunos perros. En varias ocasiones se ha demostrado que el virus aparece en la saliva algunos días (2 ó 3, y a veces 13 días) antes del comienzo de la enfermedad y la eliminación del agente por esta vía puede continuar hasta la muerte del animal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no todos los perros rabiosos eliminan el virus por la saliva y, en consecuencia, algunas mordeduras no son infectantes. Se estima que cerca de un 60 a 75% de los perros rabiosos eliminan virus por la saliva y su cantidad varía desde apenas vestigios hasta títulos muy altos. Como es obvio, el riesgo de la transmisión del virus al hombre por mordedura o abrasión es mayor cuando la dosis es más alta. Asimismo, el riesgo de contraer la infección aumenta cuando la mordedura se produce en la cara, cuello o manos y disminuye cuando es en el tronco o extremidades inferiores. Muchas heridas menores, por mordeduras o rasguño, no contienen suficiente cantidad de virus como para provocar la enfermedad, sobre todo si se ha inferido la lesión a través de la ropa. Por otra parte, se ha demostrado experimentalmente que el virus puede penetrar también por la conjuntiva y otras mucosas. Casos cuya fuente de infección no fuera por mordedura, tales como abrasiones, rasguños o lamedura de heridas abiertas o mucosas son raros (Fishbein y Robinson, 1993). En los EUA un 40% de las personas que se someten al tratamiento posexposición atribuyen su exposición a otros mecanismos diferentes a la mordedura (Helmick, 1983; Bernard y Fishbein, 1991). Antes del establecimiento de los esquemas de profilaxis posexposición, se estimaba que solo se enfermaba un 20% de las personas mordidas por perros rabiosos.

   En la actualidad se estima que en América Latina y el Caribe más de 370.000 personas son mordidas cada año y 260.000 se someten a tratamiento. En un estudio en un suburbio industralizado de Buenos Aires, Argentina, se encontró que 3.295 personas (854 por 100.000 habitantes) habían concurrido al centro antirrábico para su tratamiento por mordedura de perros. El grupo más expuesto al riesgo fue el de menores de 15 años de edad, en su mayoría varones. A causa de su menor estatura, una cuarta parte de ellos había recibido mordeduras en cara y cuello. Un 43,8% del total de los mordidos había sido atacado por perros sueltos en las inmediaciones de las viviendas de sus dueños. El 47,9% de las heridas fueron punzantes-puntiformes, y un apreciable número de personas tuvo que someterse a tratamiento médico y/o quirúrgico. La mayor parte de las mordeduras ocurren en los meses de calor (Szyfres et al., 1982).  

   En las zonas urbanas, los gatos siguen a los perros en el número de casos comprobados de rabia. Se considera que los gatos son huéspedes accidentales del virus y quizás no desempeñen un papel importante en el ciclo natural de la enfermedad, pero pueden servir como considerable fuente de infección humana y, por tanto, se justificaría la necesidad de aumentar su vacunación (Diesch et al., 1982). Los gatos pueden adquirir la rabia de perros infectados o de animales silvestres con los cuales entran en contacto.

   Cabe aquí formular un comentario sobre la rabia "abortiva" en perros y el estado de portadores. En trabajos de laboratorio no es raro encontrar que algunos ratones inoculados con virus rábico se enferman y luego se recuperan. Numerosos hechos parecen sugerir que la rabia no es siempre mortal. Casos de rabia abortiva, si bien pocos, se han descrito en varias especies animales, incluso en el hombre. En un área enzoótica de Buenos Aires, Argentina se examinaron mediante la prueba de cerebro-neutralización 1.015 perros y 114 gatos que habían dado resultados negativos a las pruebas de aislamiento y de inmunofluorescencia para el diagnóstico de la rabia. En los especímenes de cerebro de dos perros y de un gato del total de los examinados se encontraron títulos significativos a la prueba de cerebro-neutralización (en ausencia del virus), lo que se acepta como demostración de que los animales se habían recuperado de la enfermedad, ya que en perros vacunados o muertos por rabia esta prueba es negativa (Díaz et al., 1975). A juzgar por este estudio, la incidencia de la rabia "abortiva" es muy baja. En áreas enzoóticas de rabia, se han encontrado animales con anticuerpos neutralizantes en el suero, tanto en perros, animales silvestres terrestres y murciélagos vámpiros. Este hecho se puede interpretar como que los animales, habían sido infectados sin mostrar síntomas o se recuperaron de la enfermedad. En un estudio experimental con 47 perros inoculados con virus rábico, 39 murieron y 8 sobrevivieron. Los animales sobrevivientes fueron seguidos durante dos años, no encontrándose anticuerpos neutralizante en el suero o en el líquido cefalorráquideo; se les inoculó junto con 10 controles con una dosis alta de virus calle, ninguno de ellos murió mientras los 10 controles sucumbieron de rabia. En los 8 perros que resistieron el desafío se detectó un alto nivel de anticuerpos en el suero que indicaría una respuesta anamnéstica (Fekadu y Shaddock, 1984).

   Un aspecto que ha suscitado controversia desde hace tiempo es la posible existencia de portadores, es decir de animales clínicamente normales que eliminan virus por la saliva. Hasta época reciente, no había una prueba fehaciente de que existiera tal estado de portador de virus rábico. Sin embargo, en Etiopía y en la India, se ha podido aislar el virus de la saliva de varios perros asintomáticos y durante períodos muy prolongados. De 1.083 perros en apariencia sanos examinados en Etiopía, 5 fueron excretores intermitentes del virus en la saliva. En fecha más cercana, se pudo comprobar el estado de portador en una perra experimentalmente infectada, que se enfermó de rabia y luego se recuperó. Esta perra fue inoculada por vía intramuscular (con un virus aislado de la saliva de un perro en apariencia sano de Etiopía) y a los 42, 169 y 305 días después de que se hubo recuperado de la enfermedad, se aisló el virus de su saliva. A los 16 meses, después de su recuperación, esta perra murió al parir dos cachorros que nacieron muertos, y pudo comprobarse la presencia de virus rábico viable en las tonsilas, pero no en el cerebro u otros órganos (Fekadu et al., 1981; Fekadu et al., 1983). Se ha señalado que el estado de portador podría servir para perpetuar el mantenimiento de la rabia, en tanto haya una densidad óptima de animales susceptibles. Asimismo es importante en un área enzoótica considerar una mordedura de un perro no provocado como posible fuente de infección de rabia (Fekadu, 1991).

   La transmisión interhumana de rabia es excepcional. En esta categoria se pueden incluir los dos casos conocidos de rabia por transplante de córnea, uno de los cuales ocurrió en los Estados Unidos y ótro en Francia. Los dos casos se produjeron por no haberse sospechado rabia en los donantes. La presencia del virus rábico se ha comprobado en la córnea de animales y del hombre por la técnica de impresión e inmunofluorescencia directa (más adelante, ver transmisión por vía aerógena).

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   RABIA SILVESTRE: La rabia silvestre se mantiene en la naturaleza en forma similar a la urbana. Dentro de un determinado ecosistema, una o dos especies de mamíferos, en especial carnívoros y quirópteros, se encargan de perpetuar la rabia. En diferentes partes del mundo varias especies silvestres mantienen el ciclo del virus rábico en sus diferentes ecosistemas (ver Ocurrencia). En los Estados Unidos, diferentes especies animales mantienen epizootias más o menos independientes en varias áreas. En el este de dicho país, desde Nueva Inglaterra hasta los estados del Atlántico sur, los zorros (Vulpes fulva y Urocyon cinereoargenteus) son los principales huéspedes y vectores de la rabia. La rabia en mofetas (Mephitis mephitis) era endémica en los estados del sudeste desde la década de 1950, pero a partir de 1970 cuando fueron introducidos para aumentar la población local con fines de caza en la región media del Atlántico se inició una epizootia de grandes proporciones que llegó a Virginia, Nueva York, Connecticut y Carolina del Norte. En 1992 la rabia en mofetas superó de lejos en número a cualquier otra especie animal, constituyendo prácticamente el 50% de todos los casos de rabia animal (Krebs et al, 1993; Chomel, 1993). Los mapaches (Procyon lotor) son las responsables de la enzootias de Florida y Georgia. Con cierta frecuencia se ha aislado virus rábico de zorros árticos (Alopex lagopus), en apariencia sanos. Sin embargo, no se sabe si parte de ellos o todos no estaban en período de incubación de la rabia (Beran, 1981). Las epizootias y enzootias entre estos animales dependen sobre todo de la dinámica de la población. Cuando la densidad de la población es alta, la rabia adquiere proporciones epizoóticas y muere un gran número de animales. Así, se estima que hasta un 60% de una población de zorros puede morir durante una epizootia. Cuando la densidad es baja, la rabia puede presentarse en forma enzoótica o, con el tiempo, desaparecer del todo. Cuando hay una nueva generación susceptible, ocurren nuevos brotes epizoóticos. La tasa de renovación anual de las poblaciones de zorros es muy alta (hasta un 70% de la población total). Sin embargo, se desconoce cuál es la densidad poblacional que debe alcanzar una especie animal para la creación de condiciones epizoóticas. El período variable de incubación, que en algunos animales puede ser muy largo, favorece el mantenimiento de la propagación continua del virus.  

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   Se han encontrado anticuerpos contra el virus rábico en varias especies silvestres, tales como zorros, mapaches, mangostas y murciélagos insectívoros y hematófagos; este hecho indicaría que la infección rábica no siempre conduce a la enfermedad y muerte. En animales poco susceptibles, tales como mapaches, la tasa de reaccionantes puede ser alta en el período posepizoótico. En las glándulas salivales de mangostas rabiosas se han encontrado títulos bajos de virus, y este hecho sugiere que dosis subletales del virus podrían ser transmitidas por mordedura. Incluso en especies altamente susceptibles, como los zorros, se encuentran algunos ejemplares con un título muy bajo de virus en las glándulas salivales. En un estudio de cuatro años de duración, realizado en Grenada, de 1.675 mangostas examinadas se hallaron 498 (30%) con anticuerpos neutralizantes para el virus rábico (Everad et al., 1981). Se cree que la condición inmune adquirida en forma natural de una población de animales silvestres es un factor importante para que un brote epizoótico no ocurra en una especie y área determinada. Es decir, que mientras haya una alta tasa de animales con anticuerpos puede haber transmisión esporádica del virus, pero resultaría difícil que alcance proporciones epizoóticas (Bigler et al., 1983). Sin embargo, no parece que sin una buena cobertura de vacunación se puede obtener un grado de inmunidad suficiente para reducir la incidencia o erradicar la infección.

   Tanto en EUA, Canadá como muchos de los países europeos libres de rabia canina los animales silvestres son los principales responsables del mantenimiento del virus rábico.

   La epizootiología de la rabia de los quirópteros sigue las mismas pautas que las de otros mamíferos. No se ha comprobado de modo fehaciente que haya portadores entre los murciélagos, como se había creído con anterioridad; los murciélagos mueren cuando se enferman de rabia y nunca se ha aislado virus de las glándulas salivales sin que también lo hubiera en el cerebro. Se ha comprobado que algunos murciélagos podían eliminar el virus por la saliva durante 10 días o más antes de la muerte, pero tal fenómeno se ha observado en otras especies animales, y se ha aislado el agente de la saliva de mofetas por lo menos durante 18 días y en zorros durante 17. Asimismo, es de suponer que algunos murciélagos se recuperan de la enfermedad y, tal como sucede con otros mamíferos silvestres, se hallan anticuerpos neutralizantes en vampiros de áreas donde ocurren brotes de rabia bovina. En un área de tales características en Argentina, se encontraron anticuerpos en el suero de 24 de 99 vampiros examinados, sin que se comprobara la presencia de virus en el cerebro u otros tejidos ni anticuerpos neutralizantes en el sistema nervioso central, lo que indicaría que los animales no se habían enfermado de rabia (Lord et al., 1975). Se ha sugerido que los anticuerpos séricos podrían deberse a repetidas infecciones subletales, pero faltan evidencias experimentales al respecto.  

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   La rabia selvática es un peligro permanente para el hombre y los animales domésticos. Cuando los animales silvestres están rabiosos, se acercan a los poblados y pueden agredir al hombre y a sus animales. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la proporción de carnívoros silvestres que eliminan el virus por la saliva es más alta que la de perros. Las principales víctimas suelen ser los bovinos, tanto en Europa como en Canadá y los Estados Unidos. En áreas donde se ha erradicado la rabia canina, esta puede ser reintroducida por los carnívoros silvestres si la población de perros no se inmuniza en forma adecuada.

   La transmisión de la rabia, tanto silvestre como urbana, se produce sobre todo por mordedura de un animal eliminador del virus por la saliva a otro animal susceptible, incluido el hombre. En los últimos años se sabe de casos humanos de rabia adquirida por vía aerógena. En una cueva de Texas (Frio Cave), Estados Unidos, donde se refugian durante el verano millones de murciélagos de cola libre (Tadarida brasiliensis), ocurrieron dos casos en científicos que permanecieron en el lugar algunas horas y no recibieron mordedura alguna (Constantine, 1971). En la misma cueva, también se comprobó la transmisión por vía aerógena en coyotes y zorros encerrados en jaulas a prueba de murciélagos o artrópodos. Es probable que los aerosoles se hubieran producido por la saliva (y orina) de los murciélagos insectívoros. Asimismo, el virus fue recogido del aire de la cueva por aparatos especiales e inoculados en zorros que se enfermaron y murieron de rabia. Otro caso ocurrió en el laboratorio; la víctima fue un microbiólogo que estaba preparando una vacuna concentrada. En Las Cruces, Nuevo México, Estados Unidos, se describió un brote epizoótico en una estación experimental, donde se mantenían diferentes especies de animales silvestres (entre otros, zorros, coyotes y zarigüeyas) en jaulas individuales, sin posibilidad de contacto directo y transmisión por mordedura (Winkler, 1972). La transmisión se atribuyó a la diseminación aérea de un virus cuyo probable origen sería el murciélago, y que estaría especialmente adaptado a la transmisión por aerosoles. De modo experimental se han podido infectar animales de laboratorio por vía digestiva y se ha comprobado la infección por canibalismo en madres de ratones lactantes inoculados con virus rábico. Se cree que este modo de transmisión puede desempeñar algún papel en la propagación de la rabia entre animales silvestres. No se conocen casos humanos de rabia adquirida por ingestión, aun cuando se ha detectado el virus en la leche de algunas vacas rabiosas.  

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