NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

 DE LA HIDATIDOSIS HUMANA

PROVINCIA DE RIO NEGRO

 

 

 

RESOLUCION 3720/2002. SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD

 

 

Grupo de Elaboración y Redacción:

 

Por orden alfabético:

 

Dr. Mario Del Carpio, Hopital Cortizo, Jacobacci

Dr. Antonio Gatti, Hospital Zatti, Viedma.

Dr. Carlos Mercapide, Hospital Zatti, Viedma.

Dr. Martín Odriozola, Hospital Carrillo, Bariloche

Dr. Hector Panomarenko, Hospital de Area, El Bolsón

Dr. Rubén Pereyra, Hospital Zatti, Viedma.

Dr. Alicia Perez. Laboratorio de Zoonosis, Bariloche

Dr. Juan Carlos Salvitti, Hospital Carrillo, Bariloche

Dr. José Sustersic, Hospital Lopez Lima, Roca.

.

 

Asistencia Técnica

 

Dra. María Teresa Costa, Unidad Regional Epidemiología, Jacobacci

Dr. Gustavo Cantoni, Unidad Regional Epidemiología, Bariloche

Dr. Jose Labanchi, Unidad Regional Epidemiología, Roca

Dr. Sergio Mancini, Unidad Regional Epidemiología, Viedma

Dr. Ricardo Bigatti, Programa de Control de Hidatidosis, Secretaría de Salud

 

Coordinación General

 

Dr. Edmundo Larrieu, Dirección Areas Prioritarias, Secretaría de Estado de Salud
ANEXO I

 

NORMAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA HIDATIDOSIS HUMANA

 

INTRODUCCION: BASES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS HUMANA

 

El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro, eliminando huevos periódicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huéspedes intermediarios, entre ellos el hombre. Los huevos eclosionan, liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado. Este, a través de las vellosidades intestinales pasa a la circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático donde formará la hidátide. A las 72 horas de la ingestión del huevo, la larva alcanza un tamaño de 20 micrones, mientras que a los 7 días puede identificarse una formación esférica y francamente hidatídica.

 

En caso de ser superado el filtro hepático el embrión continúa por el sistema circulatorio hasta el pulmón. Eventualmente puede continuar su migración alcanzando  variadas localizaciones tal como riñón, cerebro, tejido óseo, muscular, etc.

 

El crecimiento del parásito dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido circundante  y  de la resistencia del huésped.

 

Así, el pulmón, de características elásticas, ofrece una escasa resistencia a su crecimiento. Ello determina un aumento de tamaño proporcionalmente rápido  llevando a la aparición de síntomas clínicos en un gran porcentaje de los casos.

 

En el hígado, por su parte, la resistencia del tejido circundante es fuerte lo que determina que en muchos casos el crecimiento sea lento o incluso nulo durante muchos años, permitiendo que un alto porcentaje de portadores  permanezca sin síntomas clínicos  durante toda su vida.

 

Estos aspectos se traducen en una relación entre las localizaciones hígado/pulmón 2/1 a 3/1 en los servicios hospitalarios que reciben pacientes con síntomas clínicos. Las restantes localizaciones usualmente no superan el 10% de los casos detectados. Estos coeficientes expresan la importancia del filtro hepático como elemento determinante para la localización del quiste.

 

Los estudios en autopsias, por su parte, muestran una relación entre las localizaciones hepática y pulmonar de 4/1 y en donde entre el 63,3 % y el 84,5 % de los casos  resultan de hallazgos sin relación alguna con la causa de muerte. Esta cifra refuerza el criterio del filtro hepático como factor primordial para determinar localización y expresa que un porcentaje importante de los quistes hepáticos no alcanza a producir enfermedad en el huésped, manteniéndose un estado de equilibrio agente/huésped durante toda la vida.


 

 

1-      DIAGNOSTICO DE LA HIDATIDOSIS EN EL HOMBRE:

 

1.1.- DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:

 

1.1.1.- HIDATIDOSIS HEPATICA Y ABDOMINAL: Se debe considerar a la Ecografía como técnica de elección para: 

 

a-      Diagnóstico en pacientes sintomáticos.      

                      

b-     Control del tratamiento

 

                                   c-  Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización abdominal (90% de los quistes hidatidicos).  En estos casos la Sensibilidad de la técnica es del 100% y del 96% la Especificidad.

 

                                   d- Vigilancia epidemiológica.

 

      Desde el punto de vista de las imágenes ultrasonográficas del quiste hidatídico, se han definido varias características patognomónicas:

 

a.- vesículas  aisladas.

 

b.- vesículas hijas múltiples.

 

c.- observación del "nevado" dado por  la movilización de  la arenilla hidatídica al movilizar  bruscamente al paciente 180 grados.

 

d.- aparición de membranas desprendidas.

 

e.- pared del quiste hidatídico de mayor espesor (diferencia con quistes serosos simples o de  enfermedad poliquística).

 

 

Los diagnósticos ultrasonográficos deberán incluir la clasificación de Gharby  (tipo de quiste):                        

                                   TIPO I   :  Hialino

 

                                   TIPO II  :  Membranas “plegadas”

 

                                   TIPO III :  Con Vesículas Hijas

 

                                   TIPO IV :  Sólido Heterogéneo

 

                                   TIPO V  :  Calcificado

                                                          

            En todos los casos se incluirá la correcta medición del tamaño y ubicación ecográfica del quiste, elementos indispensables para la decisión terapéutica y para el control y seguimiento de los pacientes.

 

Los demás métodos de diagnósticos por imágenes (TAC – RMN) se reservan para casos seleccionados y/o con Ecografía dudosa.

 

            Las residencias en Medicina General deberán incluir entrenamiento en ecografía de campo en su curriculum.

 

 

 

1.1.2.- HIDATIDOSIS PULMONAR: Se debe considerar a la radiografía de tórax (frente y perfil):  como técnica de elección para: 

 

a-      Diagnóstico en pacientes sintomáticos

 

                                   b- Control del tratamiento

 

                                   c- Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización pulmonar (10% de los quistes hidatidicos).

                         

 

 

1.2.- DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

                       

 

1.2.1.- ELISA (anticuerpos): Util como técnica tamiz en encuestas para detección de poblado-res no sintomáticos, particularmente en ausencia de tecnología ecográfica.

 

1.2.2.- ELISA (antígeno circulante): ó Elisa de captura. Util para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol. La primer determinación debe realizarse antes de la cirugía o de iniciarse el tratamiento.

 

Se deben realizan controles a los 10 y 30 días de la cirugía, a los 3 meses y después cada 6 meses. Normalmente a los 30 días se negativiza.

 

En el caso de los pacientes bajo tratamiento médico, se deben realizan las determinaciones cada 3-6 meses.

 

En pacientes sintomáticos, con hidatidosis confirmada quirúrgicamente, se ha reportado que el 80% de los casos presentan serología positiva para hemaglutinación indirecta, 82% a 88% para doble difusión cinco, 82% para inmunoelectroforésis,  88% a 96% para enzimoinmunoensayo, y 92% para inmunoblot. La especificidad de estos métodos varía del 95% del HAI al 100% del DD5.

 

En portadores sin síntomas clínicos la información es muy limitada, aunque la respuesta serológica es marcadamente menor.

 

Por ejemplo, la sensibilidad y especificidad de las pruebas de doble difusión cinco y del enzimoinmunoensayo han sido estimadas en la Provincia de Río Negro utilizando estudios completos por imágenes (radiología, ultrasonografía y tomografía) como pruebas de referencia, resultando del 63% y 97.05% respectivamente para Enzimoinmunoensayo a títulos iguales o superiores a 8 DE, y 31% y 100% respectivamente para DD5. En función de ello:

 

                                   - DD5: No se recomienda su uso, por baja sensibilidad  y elevado consumo de antígeno.

 

                                   - HAI: No se recomienda su uso, por presentar falsos positivos y falsos negativos. Su sensibilidad y especificidad son menores al ELISA.

 

            En todos los casos la negatividad de una prueba serológica no puede descartar la presencia de un quiste hidatídico, tanto en portadores sanos como pacientes sintomáticos.

 

 

1.3.- ENCUESTAS DE POBLACION

 

Su bajo costo operativo, rapidez de obtención de resultados, alto rendimiento diagnóstico y precisión del resultado (valor predictivo positivo actual en la Provincia de Río Negro 20%, valor predictivo negativo 100%) colocan a la encuesta ultrasonográfica como método de elección en el diagnóstico precoz de la hidatidosis humana en áreas endémicas.

 

Sin embargo, y de no disponerse de equipamiento ultrasonográfico para su utilización sistemática en ambientes rurales endémicos, podría ser utilizado el enzimoinmunoensayo como prueba tamiz, siendo los casos reactivos  derivados a centros de mayor complejidad para ser estudiados con ultrasonografía abdominal y, eventualmente, radiología pulmonar.

 

 

2- TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS:

 

 

            Las sugerencias de tratamiento que a continuación se detallan surgen de la  experiencia hasta ahora acumulada en el desarrollo del programa de control y tratamiento de estos pacientes y son de orientación general, debiendo el médico tratante tener en cuenta en forma individual a cada paciente a fin de poder identificar y evaluar aquellas situaciones particulares (como ser: edad, enfermedades previas, contraindicaciones específicas, ocupación, domicilio, posibilidades de realizar los controles necesarios, etc.) que puedan hacer necesario adecuar el tratamiento a las condiciones  particular del paciente. Ante  cualquier duda se sugiere comunicarlas al Comité Médico Provincial y/o a sus referentes regionales.

 

 

            Se deben considerar dos situaciones:

 

a).- Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados

 

b).- Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.

 

Se deben evaluar correctamente los síntomas referidos por el paciente para determinar si realmente son causados por el Quiste Hidatídico o si son originados por otra patología asociada.

 

            A todos los pacientes se le debe realizar, además de la ultrasonografía, radiología de torax antes de decidir la conducta a seguir.       

 

                       

 

2.1.- PACIENTES SINTOMATICOS Y/O COMPLICADOS:

 

            Ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o la vía biliar, tránsito toraco-abdominal, o tumor palpable se sugiere TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIO-NAL.                 

               

                En estos casos se efectuará tratamiento prequirúrgico con Albendazol 10 mg/Kg./día durante 7/10 días.

 

 

 

2.2.-  PORTADORES NO SINTOMATICOS:

 

La conducta se decidirá teniendo en cuenta:

 

-         TIPO de Quiste según la Clasificación de Garbhi

-         TAMAÑO del Quiste.

 

 

Las opciones posibles se presentan en  la siguiente Tabla:

 

 

 


 

Esquema de tratamiento según tipo de quiste y tamaño:

         TIPO                        TAMAÑO                        CONDUCTA

             

             I                         MENOR DE 3 CM             ELISA. (Ac y Ag)

                                                                                  CONTROL ECOGRAFICO C/ 6 MESES

 

 

             I                        DE 3 A 7.5/10 CM              TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL

 

             

             I                        MAYOR DE 7.5/10 CM     PUNCION Y/O CIRUGIA     

 

 

             II                       DE 1 A 7.5/10 CM             TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL

 

           

             II                       MAYOR DE 7.5/10 CM     PUNCION Y/O CIRUGIA

 

                                                                                 

 III                     MENOR DE 3CM               ELISA (Ac y Ag.)

                                                                                  CONTROL ESTRICTO CADA 3 MESES

 

           

             III                       DE 3 A 7.5/10 CM             TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL     

 

             

             III                      MAYOR DE 7.5/10 CM     PUNCION Y/O CIRUGIA

 

             

             IV                     CUALQUIERA                    EVALUAR SITUACIONES                                                                                                PARTICULARES

 

                                                                                  HACER DIAGNOSTICO 

                                                                                DIFERENCIAL

                                            

                                                                                  CON MASAS HEPATICAS

                                                                                  CONTROL ECOGRAFICO

                                                                                   EVENTUAL TAC, RMN

             

              V                     CUALQUIERA                    EVALUAR SITUACIONES PARTICUL.

 

                                                                                  CONTROL ECOGRAFICO

                                                                                  EVENTUAL TAC, RMN                                                                                                                

 

2.2.1.-  TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL:

                                  

                        - DOSIS:    10 MG / KG de peso / DIA

                                          En una sola toma diaria luego del desayuno.

       Cuatro ciclos de 30 dias cada uno.

 

            Los Ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de Laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento.

 

            En caso de Intolerancia con síntomas de origen digestivo, se debe asociar con Ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas vía oral.

 

                        - CONTROLES:

                                

a-      LABORATORIO: Previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada                   Ciclo. (Según Ficha de Control de Tratamiento con Albendazol). Se incluirá:   Hemograma completo, Urea, creatinina, Coagulogra-ma, Hepatograma completo

 

b-     RADIOLOGIA DE TORAX: Previo al tratamiento.

 

c-   ECOGRAFIA: 

                                                              A los 2 MESES de inicio del tratamiento.

                                                              Al FINALIZAR el tratamiento.

                                                              A los 6 meses de finalizado el tratamiento.                                                                               A los 12 meses de finalizado el tratamiento

                                

                  d- CLINICO: Evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas.          

 

 

- ACCIONES COLATERALES: Puede presentarse disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina.

 

- CONTRAINDICACIONES: Embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes.

           

                          - EVALUACION DEL TRATAMIENTO:

                       

            Si durante los controles ecográficos aparecen cambios involutivos del Quiste, ya sea en su tamaño o en su característica, y el paciente persiste asintomático, se debe continuar con controles ecográficos cada 3 a 6 meses para evaluar su evolución.

 

            Si después de pasado el año de finalizado el tratamiento, el paciente persiste asintomático y no hubo ningún tipo de cambio ecográfico del Quiste, se indicará un SE-GÚNDO ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL, con las mismas carac-terísticas en cuanto a dosis y controles que el primero.

 

            Aquellos pacientes asintomáticos que por las características del quiste deberían entrar en el Protocolo de Tratamiento con Albendazol, pero:

                                  

                                   - No quieren tomar la medicación.

                                   - Presentan intolerancia  persistente ya sea clínica o de laboratorio.

                                    - Presentan alguna contraindicación.

 

 Si persisten asintomáticos con quistes hidatídicos  menores de 5/7.5 cm de diámetro, entran en protocolo de control  y vigilancia ecográfica.

 

            En el caso de quistes de 5 a 10 cm de diámetro, y teniendo en cuenta situaciones particulares de los pacientes, se procederá a indicar otro tipo de tratamiento, como ser Punción  y/o Cirugía convencional.

 

            Lo mismo está indicado en aquellos pacientes en los que el tratamiento con Albendazol, luego de los 2 (dos) esquemas propuestos no ha dado resultado, o en aquellos pacientes que se tornan sintomáticos, siempre teniendo en cuenta características individuales  de cada paciente.

 

 

2.2.2.- TRATAMIENTO MEDIANTE  PUNCION.

 

            Se reconoce la utilidad de este método en el tratamiento de la hidatidosis hepática, en pacientes que hayan sido especialmente seleccionados para tal fin.

 

            Se requiere de capacitación específica de los especialistas para la correcta realización del método, a ser aplicado solo en hospitales de complejidad adecuada.

 

La selección de la técnica de punción a aplicarse debe efectuarse con precaución, dado que en la literatura médica se han descripto situaciones clínicas de complicaciones por el uso de substancias escolicidas intraquísticas.

 

 

2.2.3.- TRATAMIENTO POR CIRUGIA CONVENCIONAL:

 

            En caso de estar indicada, se deben aplicar técnicas conservadoras de resección y  no deben ser utilizados ningún tipo de escolicidas intraoperatorios.

 

 

2.2.4.- TRATAMIENTO POR CIRUGIA LAPAROSCOPICA:

 

            Se recomienda este método solamente para casos debidamente seleccionados, y realizado por un equipo con experiencia previa en cirugía videolaparoscópica.

 

 

 

 

 

3 - TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATIDICOS ABDOMINALES DE OTRA       LOCALIZACION DIFERENTE A LA HEPATICA:

 

            En el caso de quistes hidatídicos intraabdominales no hepáticos, se decide aplicar el mismo criterio que para estos últimos. Siempre teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.

 

 

 

4 - TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATIDICOS PULMONARES:

                       

 

            En el caso de PACIENTES SINTOMATICOS se indica la CIRUGIA CONVEN-CIONAL.

 

            En el caso de PACIENTES ASINTOMATICOS, Debe evaluarse cuidadosamente la implementación de otras alternativas de tratamiento, en tanto la eficacia de estos métodos está aún en discusión.

 

 

 

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ANEXO II

 

Consejo Provincial de Salud Pública

Comité Provincial de Hidatidosis – Resolución 2688/99

Provincia de Río Negro – República Argentina

           Protocolo de Tratamiento / Albendazol

 

 

Hospital:                                                                   Medico Responsable:

 

Datos del Paciente  Nº:                                H. C. Nº:                                Edad:

 

            Nombre y Apellido:                                                  Lugar:

 

            Fecha de Nacimiento:                                              Anterior:

                                              

            Domicilio Actual:                                                      Ocupación:

                                  

           

ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD HIDATIDICA:

 

Fecha              Localización               Del Quiste                Tratamiento                   Hospital

                 ...........................................................................................................................................................................

 

..........................................................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD HIDATIDICA:

                                                                                                                                                                                                                                        Localización        Lugar y Fecha

Nombre y Apellido          Edad          Parentesco             del Quiste        del Tratamiento
 

...........................................................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

CONVIVIENTES CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD HIDATIDICA
                                                          
Nombre y Apellido                            Edad             Localización                    Tratamiento
 

...........................................................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

 

DATOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 

            Localización del Quiste:                                                      Diametro:

 

            Características Ecográficas:                                               Tipo (Gharby):

 

Síntomas: Si – No / Cuales?:

 

Fecha De Diagnostico:

 

 

DATOS PREVIOS Y DURANTE EL TRATAMIENTO:

 

Fecha de Inicio del Tratamiento:   /   /           .  Final del Tratamiento:    /      /     .

 

            Rx de Torax: Fecha.             Informe.

 

 

Antes del Inicio del Tratamiento

30 DIAS

60 DIAS

90 DIAS

120 DIAS

FECHA

 

 

 

 

 

ELISA

 

 

 

 

 

PESO KG.

 

 

 

 

 

HEMATOCRITO

 

 

 

 

 

GLOB. BCOS.

 

 

 

 

 

FORMULA

 

 

 

 

 

GLUCEMIA

 

 

 

 

 

UREMIA

 

 

 

 

 

BIL. T/D.

 

 

 

 

 

TGO

 

 

 

 

 

TGP

 

 

 

 

 

FOSF. ALC.

 

 

 

 

 

TPO. PROT.

 

 

 

 

 

KPIT

 

 

 

 

 

PLAQUETAS

 

 

 

 

 

PROT. TOT.

 

 

 

 

 

ALBUMINA

 

 

 

 

 

DOSIS DE ALBENDAZOL

 

 

 

 

 

 

 

ECOGRAFIAS DE CONTROL:

                              

 

FECHA

INFORME

DIAMETRO

TIPO (GHARBY)

 

 

 

 

 

Efectos Indeseables: (Fecha y Tratamiento)..........................................................................

 

...........................................................................................................................................................................

 

 

 

ANEXO III

 

Consejo Provincial De Salud Publica

Programa de Control de la Hidatidosis

Provincia de Río Negro. Ficha Individual – Catastro Ecográfico

 

 

Datos Personales:

 

Apellido y Nombre: .......................................................................................................................Edad:................

 

Sexo:  M  /  F ....... Fecha y Lugar de Nacimiento: ...............................................................

 

Domicilio: ..............................................................................ESCUELA Nº ..................................

 

 

Antecedentes de Enfermedad Hidatídica:

 

                                                           Fecha              Tipo de Quiste           Parentesco

Personales:  Si   /   No

 

Familiares:  Si   /   No

 

Datos Actuales:

 

Sintomas:    Si   /   No                                   (Cuales:.........................................................)

 

Rx de Torax:    Si   /   No                             Normal    /    Patología

 

Laboratorio:    Si   /   No                              Elisa  / Otros...................................................

 

Ecografía:                  Normal    /   Patología

 

                                   Localización   Tamaño          Tipo                 Características

 

Datos Del                    ......................................................................................................

Quiste

                                        ...............................................................................................................................